Zdravotnická dokumentace jen v počítači

GDPR · 7. 9. 2026

Co po vás zákon opravdu chce

„Můžeme už přestat tisknout?" je otázka, kterou v ordinacích slyšíme často. Odpověď zní ano — vést zdravotnickou dokumentaci pouze v elektronické podobě zákon umožňuje. Jenže ne za jakýchkoli podmínek, a právě ty podmínky rozhodují o tom, jestli ordinace obstojí při kontrole.

Nejde přitom o složitou techniku. Jde hlavně o zvyky, které se v provozu snadno rozvolní.

Tři požadavky, na kterých to stojí

Vyhláška č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci stanoví pro elektronické vedení mimo jiné, že:

Každý záznam musí být opatřen elektronickým podpisem. Ne heslem, ne jménem v kolonce „zapsal" — elektronickým podpisem. To je věc, kterou musí umět váš software a kterou musí mít každý, kdo do dokumentace zapisuje.

Musí být evidovány všechny přístupy, včetně oprav, změn a mazání. Systém musí vědět, kdo se na co díval, kdo co změnil a kdy. Tomu se říká auditní stopa a je to nejčastější místo, kde ordinace v praxi selhávají — o důvodu za chvíli.

Data musí být chráněna před neoprávněným přístupem. Technicky i organizačně.

Nejčastější chyba: jedno přihlášení pro celou ordinaci

Tady se láme všechno ostatní. Když se do ordinačního softwaru přihlašuje celá ordinace pod jedním účtem — protože je to rychlejší a všichni ho znají — auditní stopa přestává existovat. Systém sice pečlivě zaznamená, kdo záznam změnil, jenže odpověď zní vždycky stejně: „ordinace".

Prakticky to znamená tři věci najednou. Nesplňujete požadavek na evidenci přístupů. Nemůžete doložit, kdo zápis pořídil, kdyby se dokumentace stala předmětem sporu. A při odchodu zaměstnance nemáte co zrušit, takže přístup zůstává.

Náprava je nepohodlná první týden a pak už si toho nikdo nevšimne: každý svůj účet, žádné sdílené heslo. Je to jediné opatření z celého článku, které nic nestojí a řeší nejvíc problémů.

Jak dlouho se dokumentace uchovává

Skartační lhůty stanoví příloha č. 3 vyhlášky. Pro zubní ordinaci jsou podstatné zejména dvě:

Co

Lhůta

Dokumentace registrujícího poskytovatele v oboru zubní lékařství

5 let po posledním poskytnutí zdravotních služeb

Grafický nebo audiovizuální záznam ze zobrazovacích metod (RTG, OPG)

10 let od ukončení posledního vyšetření

 

Lhůta u zubního lékařství se novelou zkrátila z původních deseti let na pět. U obrazových záznamů zůstala delší — což je v praxi důležité, protože znamená, že snímky přežijí dokumentaci, ke které patří, a musí zůstat dohledatelné i po jejím vyřazení.

Konkrétní zařazení vždy ověřte přímo v příloze vyhlášky; lhůty se liší podle typu záznamu i podle toho, zda je pacient v dispenzární péči.

Co z toho plyne pro provoz

Elektronická dokumentace je závazek na roky, ne na dobu, co vám běží současný software. Za pět let možná budete mít jiný program. Dokumentaci ale musíte umět zpřístupnit pořád. Proto je při výběru softwaru důležitější, než se zdá, jestli z něj jdou data exportovat v čitelné podobě — a jestli to jde bez asistence dodavatele.

Zálohy jsou součástí splnění povinnosti, ne bonus. Dokumentace, kterou nemůžete zpřístupnit, protože shořel počítač, není vedená řádně. Zálohování ordinace má vlastní pravidla, protože obrazová data jsou velká a lhůty dlouhé.

Hybridní provoz je realita — ale musí být vědomý. Většina ordinací má část dokumentace v papíru z dřívějška a část elektronicky. To je v pořádku, pokud víte, co je kde, a obojí je chráněné. Problém nastává, když nikdo neví, jestli je konkrétní zápis v šanonu, nebo v počítači.

Na ukončení nebo předání praxe je potřeba myslet dopředu. Povinnost uchovávat dokumentaci nezaniká tím, že ordinace skončí. Kdo ji převezme, jak, a v jakém formátu, je otázka, kterou je lepší řešit v klidu než na poslední chvíli.

Otázky na dodavatele softwaru

Pokud vybíráte nový program nebo si nejste jistí tím současným:

•      Podepisuje se každý záznam elektronickým podpisem, nebo jen ukládá?

•      Umí systém vypsat, kdo, kdy a co v dokumentaci konkrétního pacienta měnil?

•      Má každý uživatel vlastní účet a lze mu odebrat přístup jednotlivě?

•      Jak se dokumentace exportuje, když bych přecházela jinam?

•      Kde jsou uložené snímky a jsou součástí zálohy?

•      Jste zpracovatelem osobních údajů a máme uzavřenou smlouvu podle čl. 28 GDPR?

•      Je software zdravotnickým prostředkem, a pokud ano, v jaké třídě?

Poslední otázka bývá překvapením i pro dodavatele. Software, který je určen k diagnostickým nebo léčebným účelům, může spadat pod pravidla pro zdravotnické prostředky — a to má vlastní důsledky, o kterých napíšeme samostatně.

Rychlý checklist

❑  Každý, kdo zapisuje do dokumentace, má vlastní účet

❑  Žádné sdílené přihlášení „za ordinaci"

❑  Software opatřuje záznamy elektronickým podpisem

❑  Umím vypsat historii přístupů ke konkrétnímu pacientovi

❑  Vím, které lhůty se na moje záznamy vztahují

❑  Snímky jsou dohledatelné i po vyřazení dokumentace

❑  Dokumentaci umím exportovat i bez pomoci dodavatele

❑  Účty odcházejících zaměstnanců se ruší tentýž den

Shrnutí

Přechod na čistě elektronickou dokumentaci není technický problém — programy to umí. Je to organizační rozhodnutí, které stojí a padá na jedné nudné věci: aby každý zapisoval pod sebou a aby data přežila déle než počítač, na kterém vznikla.

Kdo tohle má vyřešené, ušetří si papír, hledání v šanonech i nepříjemný rozhovor při kontrole.

 

Rozumíme ordinacím i jejich softwaru. Postaráme se o účty, přístupy, zálohy a bezpečnost tak, aby elektronická dokumentace splňovala, co má, a hlavně aby vás při práci nezdržovala. Rádi se podíváme i na provoz, který nastavoval někdo jiný.

+420 773 568 144   ·   info@magnapro.eu

Článek má informativní charakter a nenahrazuje právní poradenství.

 

Zdroje

•      Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci

•      Informace o novele vyhlášky č. 98/2012 Sb.